原告:

被告人:

诉讼请求:

 事实与理由:

证据和证据来源，证人姓名和住址:

   此致

               人民法院

附:本诉状副本    份

                                                起诉人  ***

                                               年       月      日

注:

    1、本诉状供公民提起民事、行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

    2、“原告”、“被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日(对民事被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄) 、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。被告是法人、组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。

    3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    4、起诉状副本份数，应按被告人的人数提交。