上诉人：

被上诉人:

    上诉人因                   一案，不服          人民法院    年  月   日(  )字第  号   事    ，现提出上诉。

上诉请求:

上诉理由:

此致

人民法院

附:本上诉状副本 份

                                      上诉人:

                                     年     月      日

注:

        1、本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提出上诉用，用钢笔或毛笔书写。

        2、“上诉人”、“被上诉人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。

        3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

        4、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。