上诉人名称：

所在地址：

法定代表人(或代表人)姓名：        职务：          电话：      

企业性质:         工商登记核准号       

经营范围和方式:

开户银行:        帐号:

被上诉人名称:

所在地址:

法定代表人(或代表人)姓名:       职务:       电话:     

    上诉人因         一案，不服      人民法院     年  月  日(  ) 字第       号，

现提出上诉。

上诉请求:

上诉理由:

    此致

                      人民法院

附:本上诉状副本  份

                                                                                   上诉人:

                                                                                年   月   日

注:

         1、本上诉状供民事、行政案件的法人或其他组织不服一审判决、裁定提起上诉用，用钢笔、毛笔书写或印刷。

        2、被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名；被上诉人是公民的，应写明其姓名、性别、出生年月日(或大概年龄)、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

        3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

        4、“上诉人”署名栏，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

        5、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。